一、正常泌尿系统及生理排尿过程 双侧肾脏分泌尿液,然后经双侧输尿管流入膀胱,储存在膀胱内,达到一定容量时人会产生尿意,排尿时膀胱壁的肌肉收缩将尿液排到体外。因此膀胱负责储存和排出尿液,二者构成膀胱的完
患者膀胱全切尿流改道后,每天都要面对造口,造口的护理质量直接影响生活质量。回肠造口后要注意以下事项:1、认识回肠造口:手术过程是回肠段的一端与输尿管吻合,另一端拉出体位与周围皮肤缝合在一起形成造口,粉红色的是回肠粘膜,质地较软,中间可以看到裂隙状管腔,尿液自此流出。回肠粘膜周围暗色的就是正常皮肤,靠近回肠粘膜的皮肤往往由于尿液及肠液刺激而有肉芽形成。2、术后适量多饮水:由于肠液的分泌,尿液会变成黏液状,肠液和尿液均可能刺激皮肤,要增加液体的摄入量,如无禁忌每天饮水应在2000 mL以上,以稀释尿液,减轻尿液对造口皮肤的侵蚀,也能降低感染的危险性。3、防止造口狭窄:回肠造口狭窄不常见,主要见于术后远期,尿液不能通畅排出,需要求助医生,定时插入导尿管排放尿液,必要时需要进行气囊扩张。4、造口周围皮肤刺激性皮炎:这是比较常见的问题。轻度皮炎不需要特殊处理。预防的方法建议:每天揭开集尿袋,保留底盘,可以用卫生纸做个卷,放在造口上随时吸出尿液,这样保持造口周围皮肤干燥并与空气接触至少20分钟。每次更换底盘时,暴露的时间需要更长一些,也就是给皮肤留出更多呼吸的时间。严重的皮炎需要就医,可以涂抹氧化锌软膏或用康复新洗液清洗造口周围皮肤。5、造口患者应避免穿紧身衣裤:以免压迫磨擦造口,影响血液循环。6、造口患者可以洗澡:洗澡时可有造口袋覆盖造口或拿开口袋,以淋浴方式来清洗身体及造口,注意不要用力擦造口或碰撞造口,中性肥皂不会刺激造口,也不会流入造口。7、防止造口疝:应避免腹压增加的举动,如提重物,剧烈咳嗽或经常用力排大便等。8、患者及家属需学会更换造口底盘、造口袋及护理造口:更换造口的口诀:一洗、二量、三剪、四粉、五涂、六膏、七贴、八扣,九锁、十戴一、清洗:用生理盐水清洗造口及周围皮肤,保持皮肤的干净和干燥。二、测量造口:使用造口尺测量造口大小,然后选择适合您造口的底盘。三、剪切造口底盘:根据所测量造口的大小,在造口底盘上剪出大小合适的开口。用手捋顺开口内侧,防止划伤造口。四、喷洒护肤粉:确保皮肤清洁干燥后,喷洒少许造口护肤粉在造口周围,均匀涂抹,几分钟后将多余粉末清除。五、涂抹皮肤保护膜:将皮肤保护膜均匀的涂抹在皮肤上,待干后形成一层无色透明的保护膜六、使用防漏膏/条:将防漏膏/条涂在造口周围,用湿棉签将其抹平,以使皮肤与防漏膏/条形成平整表面。七、黏贴底盘:除去底盘黏贴保护纸,把底盘沿着造口紧密地贴在皮肤上,用手从下往上按紧黏胶。造口周围部分黏胶可以反复多次轻柔按压,以确保黏合紧密。八、造口袋的扣合:造口袋的扣合-四点操作法:将造口袋连接环的底部与底盘扣紧(第一点);另一只手向上轻拉造口袋手柄,并压向腹部(第二点);沿着造口袋连接环在其左右两点向腹部轻压(第三点、第四点),袋子被轻松扣合。九、扣合锁扣:两指捏紧连接环锁扣,听见轻轻的“咔嗒”声,就证明袋子已经与底盘锁好了。十、佩戴腰带:佩戴腰带增加黏附力增加安全感。使用凸面或微凸底盘,必须使用腰带。
回肠原位新膀胱术,手术难度大,耗时长,围手术期内并发症发生率较高,需要医生、护理及家属努力配合才能让患者尽快恢复正常生活。该术式对患者的身心健康情况和自我管理能力均有较高的要求。患者必须有接受长期随访
传统内分泌治疗阻断来自睾丸和肾上腺的雄激素,却无法将前列腺癌细胞自身分泌的雄激素阻断。新型内分泌治疗药物阿比特龙是雄激素生物合成酶抑制剂,能够全源阻断睾丸、肾上腺和肿瘤细胞来源的雄激素,全面抑制肿瘤生长,有效治疗转移性前列腺癌。(1)阿比特龙适用于那些前列腺癌患者?阿比特龙适用于转移性去势抵抗性前列腺癌患者(mCRPC)、以及转移性去势敏感前列腺癌患者(mHSPC)。(2)阿比特龙如何应用?1000mg(4片),每天1次,空腹、整片服用,不得压碎或咀嚼(3)空腹的概念是什么?服药前2小时及服药后1小时内不能吃东西。(4)阿比特龙需联合其他药物应用吗?阿比特龙需和泼尼松联合应用,泼尼松用法:每天2次,每次5mg(1片),口服。(5)采用阿比特龙治疗患者是否需维持去势治疗?阿比特龙治疗患者必须维持去势治疗。(6)肝、肾功能不全患者是否可用阿比特龙治疗?肾功能不全患者可以应用阿比特龙治疗。基线严重肝功能损害(Child-Pugh C级)的患者不得使用阿比特龙(7) 服用阿比特龙可能发生的副反应有哪些?① .常见:高血压、低血钾、水肿、尿路感染;② .较为常见:肝功能异常、心律紊乱、心力衰竭、胸痛; 因此,阿比特龙服用期间,需要定期复查血常规,肝肾功能,电解质,PSA,睾酮,以判定治疗效果和相关毒副作用有无发生。
(一)前列腺癌治愈性治疗后的随访 前列腺癌的治愈性治疗通常指根治性的前列腺切除术和放射治疗,包括外照射或近距离照射治疗,或者这些治疗方法的联合应用。 1、治愈性治疗后随访的指标: (1)、血清PSA
1、什么是前列腺癌的神经内分泌分化?通常前列腺腺癌患者都会有PSA(前列腺特异性抗原)升高表现,PSA可以作为反映肿瘤负荷大小、监测肿瘤进展及治疗后反应的一个重要指标。然而并不是所有前列腺癌都具备这个特征,部分前列腺癌的进展可能不伴随有PSA的升高,而这类患者往往疾病进展更快,恶性程度更高,缺乏有效的疾病监测和治疗手段,其中重要的原因之一就是前列腺癌发生了神经内分泌分化。前列腺癌神经内分泌化有以下特点: ①神经内分泌分化是一个前列腺癌的组织学特征; ②神经内分泌分化的前列腺癌,往往不表达PSA,疾病的进展可能不伴有PSA的上升,需要通过影像学检查(磁共振、骨扫描、PET- CT等)对疾病的进展情况进行评估; ③该类前列腺癌疾病进展迅速,容易出现内脏转移,且缺乏有效的治疗方法,容易产生继发性耐药; ④对于神经内分泌分化或小细胞样为主的前列腺癌,推荐适用以铂类为基础的化疗方案:包括依托泊苷+顺铂,依托泊苷+卡铂,多西他赛+顺铂等。2、神经内分泌分化的前列腺癌是怎么产生的?神经内分泌化的前列腺癌主要分为两大类:①原发的前列腺小细胞癌:原发前列腺小细胞癌就具有神经内分泌化特点。②因治疗诱导引起癌细胞的神经内分泌分化,这些患者往往以典型的前列腺腺癌起病,经过内分泌治疗、化疗后,再次出现疾病进展。经组织学或基因学确认,出现了神经内分泌化。往往表现为在PSA较低的情况下,出现了新发的内脏转移等。3、如何判断前列腺癌的神经内分泌分化?①可以通过穿刺活检取得的组织进行免疫组化,主要证据:CgA、Syn、NSE、CD56等。②若没有条件取得活检组织,可以通过外周血游离DNA检测进行辅助判断,主要证据:TP53、RB1等。③出现神经内分泌改变,血液中一些常见的肿瘤指标可能会出现上升,主要包括:NSE、CEA等。4、前列腺小细胞癌(神经内分泌癌)的预后如何?该类患者若无有效的治疗,预后极差,一般生存期较短(约半年左右)。部分患者对铂类化疗敏感,但易出现快速耐药。5、神经内分泌化的前列腺癌有哪些新的治疗措施? 有部分患者采取精准医学的办法,进行基因检测,从中寻找到可以利用的的治疗靶点,通过采用针对性的靶向药物治疗,取得了很好的长生存疗效。
前列腺特异性抗原(PSA),从名称上看,它是“前列腺特异性抗原”而不是“前列腺癌特异性抗原”,因此,不要看到psa升高就惊慌失措的认为自己得了前列腺癌,它并不是癌所特有的,下面我们来看看它的真面目: 1、什么是PSA,PSA与前列腺癌是什么关系? PSA是前列腺特异性抗原(Prostate Specific Antigen)的英文缩写,它对早期无症状前列腺癌的诊断很有意义。PSA是由前列腺上皮细胞分泌的一种糖蛋白,其功能是帮助精液液化,与男性生育力有关。正常情况下,PSA被直接分泌到前列腺导管系统内,不直接进入血液,因而血液中PSA浓度较低。当前列腺出现癌变时前列腺导管系统被癌组织破坏,致使PSA直接进入血液内,血清中PSA就会升高。举个形象的例子:把前列腺比作一个完整的鸡蛋,把鸡蛋放在一个倒满水的大碗里,如果这个鸡蛋是好的,那么这碗水也是干净的;如果这个鸡蛋的蛋壳破了,那么这碗水就会有蛋清或蛋黄的东西,这蛋黄或蛋清的东西就相当于PSA。一般认为,血清PSA小于4.0 ng/ml为正常,PSA大于10ng/ml则患前腺癌的危险性增加。 2、PSA升高一定是患前列腺癌了吗? 所有导致前列腺导管系统破坏的病变或因素都可能引起血清PSA的升高,因此,PSA升高并不一定是前列腺发生了癌变。PSA检查的假阳性率高达30%。换句话说,PSA升高的男性中有约1/3的人根本不存在前列腺癌。前列腺炎症、前列腺增生、急性尿潴留、导尿、前列腺按摩等均可使PSA增高。例如,直肠指诊后血清PSA可增高约1倍,膀胱镜检查后可增高约4倍,前列腺穿剌活检或经尿道前列腺电切后可增高数10倍,射精也可使PSA增高。当上述因素的影响消除后,PSA可逐渐趋于正常。因此,对直肠指诊检查的病人,应在1周后才可行PSA检测,前列腺活检穿剌后至少6周才能做血PSA的检测。但癌症所导致的PSA升高往往是持久性的,而且可能会随着肿瘤的发展而持续不断的升高。另外持续服用5α-还原酶抑制剂(如保列治)6月以上可使血清PSA水平降低50%左右。在判断血清PSA临床意义时应排除上述因素的干扰。 3、如何进一步区分良性和恶性PSA升高? 对于特定患者可以参考以下指标,协助进一步判断: ①游离PSA(fPSA):在血清中以游离态存在的PSA称为游离PSA,以fPSA表示;血清总PSA以tPSA表示。若tPSA≥10ng/ml,则前列腺穿刺活检是必要的。tPSA水平在4~10 ng/ml时称为PSA灰区,难以根据PSA水平来区分前列腺增生和前列腺癌,这时fPSA/tPSA的比值有助于在良性前列腺增生病人中将可疑的早期前列癌筛检出来。一般情况下,若 f/t <0.16,需要建议患者穿刺活检排除前列腺癌。 ②PSA密度:PSA密度指血清PSA的浓度与前列腺体积的比值,前列腺的体积可用B超法测定。PSA密度≤0.15时存在恶性病变的可能性较低,但>0.15时,患前列腺癌的危险性增高。 ③PSA速率:PSA速率是血清PSA每年升高的程度,主要针对血清PSA值低于4ng/ml的患者,若PSA每年增长大于0.75 ng/ml,则患前列腺癌的危险性增加。即使血PSA<4ng/ml,同样需要进一步穿刺活检。 4、什么时候开始进行血清PSA筛查? 一般建议50岁以上的男性每年检查一次PSA和直肠指诊;如果有前列腺癌的家族史的(如父亲或兄弟曾患前列腺癌),建议男性45岁以后每年检查一次PSA和直肠指诊。 5、发现了PSA升高该怎么办? 在排除了前列腺按摩、导尿、膀胱镜检查、射精等可能导致PSA升高的这些因素之后,复查PSA仍然升高的患者,一般要进行尿常规、直肠指诊、前列腺磁共振、穿刺活检等一系列检查。想明确诊断就需要行B超引导下的前列腺穿刺活检,这是对于PSA持续升高患者的最终检查手段。前列腺活检不仅可以告诉我们是不是罹患前列腺癌,还可以告诉我们前列腺癌的恶性程度、累及范围,为我们选择治疗方式提供依据。
在我国,前列腺癌发病率呈逐年上升趋势。经早期确诊的临床局限性前列腺癌大多可通过根治性切除手术获得治愈,但该部分患者仅占所有患者的40%。其余患者则需根据确诊时临床分期的不同接受包括手术、内分泌治疗、放
1、术后什么时候拔引流管和导尿管? 术后一周是患者恢复的关键期,需注意各引流管路计量、尿量,有无发热、咳嗽、漏尿、淋巴漏,进食、大便是否干燥等肠道恢复情况。一般术后1-3天拔出引流管,4-5天带尿管出院,出院后注意保护好尿管,避免脱出,不要提拿重物,避免咳嗽、打喷嚏等增加腹压动作,保持大便通畅,术后10-14天左右拔除尿管。如患者住院期间出现漏尿者,可先行膀胱造影判断无漏尿后再拔管。拔除后注意观察有无排尿困难,尿失禁,血尿,尿频等。 2、术后饮食注意什么? 在饮食方面,中医讲究“吃什么补什么”,“固本扶正,元气调理”,术后调整恢复也很关键。从西医角度来看,饮食方面是没有什么特别需要注意的地方。但从健康饮食的角度考虑,待胃肠功能恢复后,可先给予流质饮食,再依次过渡普通饮食。为了促进病人的切口愈合、早日康复和尽快接受其他治疗,术后病人原则上应适当加强营养,保持适量运动,保持乐观情绪,戒烟忌酒,提高身体免疫力。 3、术后是否需要继续治疗? CUA指南推荐:根治术后病理切缘阳性,术后病理淋巴结阳性(pN+),术后病理证实为T3期(pT3)或≤T2期但伴高危因素 (Gleason>7,PSA>20ng/ml) ,局限性前列腺癌若伴有以下高危因素(Gleason>7,PSA>20ng/ml),在根治术后进行辅助内分泌治疗,局部晚期前列腺癌放疗后可进行辅助内分泌治疗。多数主张上述情况应即刻开始辅助内分泌治疗,治疗时间最少应为18个月。切缘阳性患者可加外放射治疗。 4、术后发生尿失禁怎么办? 前列腺癌术后并发症引起最多关注的就是尿失禁,国外文献报道尿失禁发生率为30~80%。尿失禁的原因主要包括:尿道外括约肌损伤、膀胱颈部挛缩、NVB损伤和膀胱逼尿肌功能不稳定,患者年龄也具有相关性。但是绝大多数患者在拔除尿管后是会在一段时间之内有暂时性的尿失禁。当然个别患者术后也有可能发生永久性尿失禁,患者家属也应有充分的思想准备,做好患者尿失禁的前列腺癌根治术后护理工作,这部分患者需要用尿片来解决尿控不好的问题。年轻的患者通过提肛训练在短时间内,比如1-3个月左右的时间内可以逐渐恢复控尿能力,年纪大患者相对恢复尿控的时间就较长,术后6-9个月之内还是会出现尿失禁(本并发症具有年龄相关性)。可见尿失禁问题是因人而异的。尿失禁的观察期限为一年,观察症状轻重,一年以内以提肛锻炼、盆底刺激、物理疗法以及药物治疗(卫喜康、托特罗定和或米多君)为主,一年以后评估为真性尿失禁,可以考虑男性吊带或人工尿道括约肌手术治疗。 附提肛训练(Kegel锻炼)的要领: ①收缩肛门括约肌,就像腹泻时努力憋住大便时一样的动作,也如排尿过程中突然中断排尿时会阴部收缩的感觉。 ②每次做提肛时保持5秒以上,一般为8-10秒,无需屏住呼吸,然后缓慢放松,一缩一放为一次。做10-12次为一组,间隔30秒再做下一组,三组为一次完整的训练,建议每天做3-5次完整的训练,中途尽量不要中断。 ③训练时机可选择在术后1周以后进行,训练强度因人而异,避免过度训练,如锻炼过程中如肛门口有酸胀为正常,但若有明显不适,比如血尿、疼痛加重,可减少或暂停训练次数,症状缓解后继续锻炼。 ④提肛训练不受体位限制,在躺着、坐着、站着时均可以训练。 ⑤在解小便时主动中断小便,然后再继续小便,也是控尿训练的一种方法,同时可检验控尿效果。 ⑥要主动训练,要控制盆底肌,而非让盆底肌控制你,正确的方法和持之以恒,水滴石穿,坚持才能胜利。 5、性功能障碍怎么办? 前列腺癌患者来说,根治术是先切除并控制肿瘤,给活下去的希望。然而,性命性命,祸福相依,根治术也是男性的噩梦,因为术后经常会出现勃起功能障碍。 前列腺癌患者在前列腺癌根治术后可立即出现阳萎。患者的海绵体神经(位于前列腺表面的后外侧,与男性阴茎勃起功能关系密切)损伤是导致阳萎的重要原因;然而,即使手术中患者的海绵体神经得以保留,在不用任何康复手段的情况下,患者仍需要2-4年才能逐渐恢复勃起功能,这段时间称为“神经麻痹”期。造成神经麻痹的主要原因包括前列腺癌根治术术中海绵体神经受牵拉造成缺血,电刀热灼伤,手术导致的炎症性损伤或是营养神经的血管遭受损害。神经麻痹引起的日间和夜间勃起消失会引起阴茎海绵体缺氧,导致海绵体内胶原沉积,平滑肌细胞凋亡和纤维化,从而使海绵体出现静脉漏导致永久性阳萎,这一机制已由动物体内实验获得证实。除此之外,前列腺癌根治术术中结扎阴部内动脉的属支,导致阴茎动脉血流灌注减少也是诱发前列腺癌根治术术后阳萎的另外一个重要原因。 正是由于前列腺癌根治术术后阳萎病因学研究的突破,越来越多的医生和患者逐渐接受并使用阴茎康复(Penile Rehabilitation)疗法来治疗前列腺癌根治术术后阳萎。阴茎康复治疗是指通过在前列腺癌根治术术中或术后使用药物,辅助装置等非手术疗法来恢复或保留阴茎的勃起功能。最简单的办法就是患者在接受性刺激后,尝试使阴茎勃起或增大,增加阴茎海绵体的血供以达到康复的目的。但临床上,患者在不依靠药物或辅助装置的情况下,在前列腺癌根治术术后早期很少能使阴茎有效勃起。目前常用的康复治疗方法包括口服PDE-5抑制剂,真空负压勃起装置(V阳萎),阴茎海绵体内药物注射(ICI),尿道内给药(MUSE)及联合疗法,以及假体植入等。 6、前列腺癌术后如何复查和随访? 前列腺癌治疗强调综合治疗,不是做完手术就万事大吉,一劳永逸,术后复查和随访非常重要。手术之后即是随访的开始,第一次随访主要检查与治疗相关的并发症,如有无尿失禁、性功能状态和全身情况等。术后6周复查PSA,根据PSA水平,每3个月复查PSA和/或直肠指诊检查,1年后每半年检测,2年后每一年进行检测;无特殊症状的患者不推荐常规进行骨扫描与其他影像学检查。如直肠指诊阳性,血清PSA持续升高,行骨盆CT/MRI以及骨扫描;存在骨痛,不论PSA水平如何,均应行骨扫描。 定期监测、动态观察PSA和睾酮水平的变化,定期复查上述指标是监测前列腺癌生化复发的重要手段,对判断患者预后有很大帮助。除了上述经验,保持乐观积极的心态和健康向上的习惯也是前列腺癌术后管理非常重要的一环。
多数患者经穿刺确诊前列腺癌后会非常焦虑、恐慌,恨不得在拿到病理诊断那一刻马上手术切除肿瘤。 实际上,前列腺穿刺后多久才能做根治手术并没有统一的说法,只是有一些文献报道,经直肠前列腺穿刺确诊患者,等待6~8周再做手术可降低手术难度,减少并发症发生;主要是因为前列腺和直肠是邻居。经直肠前列腺穿刺会造成前列腺和直肠交界面的损伤,损伤及直肠内的细菌均可导致局部的炎症、水肿,这些都不利于手术的进行,甚至可能导致术中直肠损伤,出现非常严重的手术并发症。 目前,我们建议和执行的手术时机分别为: 1.经直肠穿刺确诊的局限性前列腺癌患者,穿刺后2~4周后可接受手术治疗。 2.经会阴穿刺确诊的局限性前列腺癌患者,病理确诊后即可接受手术治疗。 3.前列腺电切后病理诊断的局限性前列腺癌,建议耐心等待12周再行手术治疗(炎症水肿完全消退后,增加手术安全性)。 4.确诊局部进展期及寡转移前列腺癌患者,建议先行3~6个月新辅助内分泌治疗后再接受手术治疗(使患者获得手术机会,并减少肿瘤残留的可能)。 5.前列腺体积巨大的局限性前列腺癌,也建议内分泌治疗3个月后再行手术治疗(内分泌治疗使前列腺体积缩小后,手术难度降低,并发症明显减少)。 很多患者会疑虑,等待期间会不会导致肿瘤的扩散转移,导致病情的进展,最终耽误治疗呢?其实,前列腺癌是一个缓慢进展的疾病,在诊断之前已经和我们的身体共处很长时间了,只是现在得到了确诊,心态发生了巨大的变化。而且目前还没有任何一个研究报道显示前列腺癌因穿刺后等待手术而延误病情的。 其实,在这段等待时间内我们有很多任务。 第一,摆正心态,树立战神癌魔的信心。在心理上做好治疗准备。 第二,积极治疗基础疾病,戒烟、戒酒,锻炼身体,把自己的生理状况调整到最佳,迎接手术的准备。 第三,完善术前的常规检验、检查,为手术做好医疗上的准备。 第四,对于一些局部进展期前列腺癌患者,初诊时可能没有手术机会,先进行3~6个月辅助内分泌治疗(雄激素剥夺+抗雄),再进行评估可能获得手术治疗的机会。 磨刀不误砍柴工,积极的术前准备是一个理想手术治疗的良好开端,希望这些知识能够为一些患者朋友解开心结,积极配合治疗。