一、正常泌尿系统及生理排尿过程 双侧肾脏分泌尿液,然后经双侧输尿管流入膀胱,储存在膀胱内,达到一定容量时人会产生尿意,排尿时膀胱壁的肌肉收缩将尿液排到体外。因此膀胱负责储存和排出尿液,二者构成膀胱的完整功能。 二、膀胱全切 膀胱癌或其他膀胱良性疾病发展到一定程度,需要将膀胱整个切除。在男性中,需将膀胱、前列腺、精囊和周围淋巴结切除,术后男性不再射精,许多男性可能无法勃起。在女性中,需将膀胱、卵巢、输卵管、子宫、部分阴道和周围淋巴结切除,移除子宫或部分阴道的女性在术后的最初几个月内可能难以进行性生活。几个月后,阴道内的组织可能会松弛和拉长,从而使性生活成为可能。 目前膀胱全切术通常在微创腹腔镜下完成。 三、尿流改道 膀胱全切后,必然需要通过一定途径将双侧输尿管引流来的尿液排出体外,这个重建尿液外排的过程也就是尿流改道。分为可控性尿流改道和非可控性尿流改道两种方式。 四、目前常用尿流改道方式 1、输尿管皮肤造口:膀胱切除后,将双侧输尿管直接拖出体表与皮肤缝合形成造口从而将尿液排出体外,需要佩戴造口袋来收集尿液。因为不涉及肠道操作,手术相对简单,围手术期并发症发生率相对低,患者恢复相对快。但输尿管内需要长期留置输尿管支架管并且定期更换,以避免造口的狭窄。而且容易因逆行感染反复出现泌尿系感染。主要适用于高龄体弱、肿瘤晚期和只有一侧肾脏的患者。 2、回肠膀胱术(回肠通道术):这是目前国内使用范围较广的尿流改道方式。术中截取约20cm的末端回肠,双侧输尿管先吻合到这20cm游离肠段的一端,肠段的另一端引出体表造口。尿液通过输尿管流入这段回肠,再通过这段回肠引流到体外,需要佩戴造口袋来收集尿液。这20cm回肠只是作为一个流出通道,不储存尿液。因肠道管径粗,不易挛缩,与皮肤缝合形成造口后不易狭窄,不需要长期留置输尿管支架管,避免了反复尿路感染带来的肾脏损害。 3、回肠原位膀胱术:这是国外使用较多的尿流改道方式,目前在国内大型医院内的应用也越来越多。膀胱切除后,利用肠道重新构建一个低张力的储尿囊,双侧输尿管与该囊吻合将尿液引流至该囊;储尿囊出口与尿道重新吻合,利用原来尿道排出尿液,无需佩戴造口袋来收集尿液。因为新构建的储尿囊位于原来膀胱的位置,所以叫原位新膀胱。构建储尿囊最常用的组织为末端回肠和结肠。需要指出的是,储尿囊只有存储尿液的功能,无法感知尿液的多少,需要患者定时排尿,并且排尿时储尿囊无法收缩为排尿提供动力,需要患者利用腹压排空尿液。另外,因为肠道有吸收功能,利用肠道构建的储尿囊会吸收尿液中的各种物质,有引起电解质及体内酸碱平衡的紊乱的可能性,需要定期检测各项指标。 输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术需要患者终身佩戴造口袋,一方面造成生活的不便,另一方面也在一定程度上影响患者的正常社交,甚至对患者的心理状况造成影响。对于一部分合适的患者,可以选择回肠原位新膀胱。患者通过一段时间的锻炼,可以获得与正常人相近的排尿与控尿,在最大程度上恢复了术前的生理状态;其次,原位新膀胱不需要长期佩戴造口袋,在外观上与正常人没有明显区别,既保证了体型的美观,对患者的心理影响也较小,有利于患者更好地恢复社会活动。第三,和输尿管皮肤造口等需要长期佩戴支架管的术式相比,术后对肾功能的保护更为可靠。目前,在一些西方发达国家,原位膀胱手术是首选的尿流改道方式。在国内大型医院原位膀胱术式开展的也越来越多。但是并非所有的患者都适合选择原位新膀胱作为尿流改道方式,这是一项复杂的手术,对患者的身体情况和自我管理能力均有较高的要求。决定原位膀胱术成功的最重要因素是患者能接受长期随访的依从性。患者必须身心健康,能够认识、理解新膀胱,以及新膀胱是如何发挥功能的。能够术后积极锻炼排尿,接受可能出现的夜间尿失禁,发生尿液潴留需要自行导尿,发生电解质紊乱等代谢并发症需要密切随访等,如果没有这些先决条件,建议考虑选择其它尿流改道方式。总之,没有任何一种尿流改道方式是完美的,每种手术方式适应的患者群不一样,需要根据病情、患者的自我管理能力、患者个人意愿等综合因素,选择一种适合自己的尿流改道方式,以保证较高的生活质量。
患者膀胱全切尿流改道后,每天都要面对造口,造口的护理质量直接影响生活质量。回肠造口后要注意以下事项:1、认识回肠造口:手术过程是回肠段的一端与输尿管吻合,另一端拉出体位与周围皮肤缝合在一起形成造口,粉红色的是回肠粘膜,质地较软,中间可以看到裂隙状管腔,尿液自此流出。回肠粘膜周围暗色的就是正常皮肤,靠近回肠粘膜的皮肤往往由于尿液及肠液刺激而有肉芽形成。2、术后适量多饮水:由于肠液的分泌,尿液会变成黏液状,肠液和尿液均可能刺激皮肤,要增加液体的摄入量,如无禁忌每天饮水应在2000 mL以上,以稀释尿液,减轻尿液对造口皮肤的侵蚀,也能降低感染的危险性。3、防止造口狭窄:回肠造口狭窄不常见,主要见于术后远期,尿液不能通畅排出,需要求助医生,定时插入导尿管排放尿液,必要时需要进行气囊扩张。4、造口周围皮肤刺激性皮炎:这是比较常见的问题。轻度皮炎不需要特殊处理。预防的方法建议:每天揭开集尿袋,保留底盘,可以用卫生纸做个卷,放在造口上随时吸出尿液,这样保持造口周围皮肤干燥并与空气接触至少20分钟。每次更换底盘时,暴露的时间需要更长一些,也就是给皮肤留出更多呼吸的时间。严重的皮炎需要就医,可以涂抹氧化锌软膏或用康复新洗液清洗造口周围皮肤。5、造口患者应避免穿紧身衣裤:以免压迫磨擦造口,影响血液循环。6、造口患者可以洗澡:洗澡时可有造口袋覆盖造口或拿开口袋,以淋浴方式来清洗身体及造口,注意不要用力擦造口或碰撞造口,中性肥皂不会刺激造口,也不会流入造口。7、防止造口疝:应避免腹压增加的举动,如提重物,剧烈咳嗽或经常用力排大便等。8、患者及家属需学会更换造口底盘、造口袋及护理造口:更换造口的口诀:一洗、二量、三剪、四粉、五涂、六膏、七贴、八扣,九锁、十戴一、清洗:用生理盐水清洗造口及周围皮肤,保持皮肤的干净和干燥。二、测量造口:使用造口尺测量造口大小,然后选择适合您造口的底盘。三、剪切造口底盘:根据所测量造口的大小,在造口底盘上剪出大小合适的开口。用手捋顺开口内侧,防止划伤造口。四、喷洒护肤粉:确保皮肤清洁干燥后,喷洒少许造口护肤粉在造口周围,均匀涂抹,几分钟后将多余粉末清除。五、涂抹皮肤保护膜:将皮肤保护膜均匀的涂抹在皮肤上,待干后形成一层无色透明的保护膜六、使用防漏膏/条:将防漏膏/条涂在造口周围,用湿棉签将其抹平,以使皮肤与防漏膏/条形成平整表面。七、黏贴底盘:除去底盘黏贴保护纸,把底盘沿着造口紧密地贴在皮肤上,用手从下往上按紧黏胶。造口周围部分黏胶可以反复多次轻柔按压,以确保黏合紧密。八、造口袋的扣合:造口袋的扣合-四点操作法:将造口袋连接环的底部与底盘扣紧(第一点);另一只手向上轻拉造口袋手柄,并压向腹部(第二点);沿着造口袋连接环在其左右两点向腹部轻压(第三点、第四点),袋子被轻松扣合。九、扣合锁扣:两指捏紧连接环锁扣,听见轻轻的“咔嗒”声,就证明袋子已经与底盘锁好了。十、佩戴腰带:佩戴腰带增加黏附力增加安全感。使用凸面或微凸底盘,必须使用腰带。
回肠原位新膀胱术,手术难度大,耗时长,围手术期内并发症发生率较高,需要医生、护理及家属努力配合才能让患者尽快恢复正常生活。该术式对患者的身心健康情况和自我管理能力均有较高的要求。患者必须有接受长期随访的依从性,能够充分理解新膀胱的优缺点及注意事项。能够术后积极配合训练排尿,能够接受可能出现的夜间尿失禁,一旦发生尿液潴留能够自行导尿,发生电解质紊乱等代谢并发症能够及时就诊等。现将一些注意事项总结如下,希望能给大家带来帮助。一、术后新膀胱应定时冲洗,避免肠粘液堵塞尿管 新膀胱是用回肠构建的,肠壁粘膜每天会分泌大量肠粘液聚集在新膀胱内。如果不及时将粘液冲洗出来,很可能会堵塞新膀胱的各种引流管路,导致尿液无法排出,严重者可能造成新膀胱破裂,漏尿,影响术后顺利康复。所以在术后拔除导尿管之前都要进行常规的膀胱冲洗。而且,要求至少有一名患者家属能够熟练掌握这一技术,以便在患者出院之后能够继续坚持进行。冲洗方法:1、戴一次性手套,应用50ml注射器抽取40-60ml生理盐水,通过三腔尿管向新膀胱内快速注射,每日2-4次(每6-12小时/次),每次 100-120ml。如果尿量较少或者可疑有粘液栓时,可增加冲洗频率。2、冲洗时,膀胱内积存的粘液可以通过三腔尿管另一通道自然流出;也可以用注射器从导尿管内抽出,重复数次,直到再也冲不出粘液。二、术后拔除导尿管及单J管(膀胱造瘘)的时间及初始膀胱容量 一般情况下,术后3周左右新膀胱已经完全愈合,可以来院复诊,将引出体外的单J管拔除,单J管的造瘘口会在几天后自行愈合,一般不需要缝合。拔除单J管后2-7天,可再来院膀胱镜室复诊,做膀胱造影检查,如果显示新膀胱愈合良好,导尿管就可以拔除了。 这时的新膀胱容量大概仅有120ml 左右,随着时间延长,容量会慢慢变大,一般到6-12个月时稳定在400-500ml,与正常膀胱容量大小相当。这个过程训练好的患者一般3-6个月能够达到,慢一点的患者可能需要6-12个月。永远记住,与新膀胱磨合和相互适应是一个耗时的系统工程,一定要有耐心。三、拔除尿管后靠增加腹压排尿 新膀胱就是一个低压储尿囊,没有逼尿肌,不能自己收缩,无法通过收缩将尿液排空。并且患者对于新膀胱是没有意识控制的,需要重新学习排尿。排尿的时候需要放松外括约肌,同时收缩腹部肌肉加大腹压(类似于便秘时鼓肚子帮助排便的动作)来压迫新膀胱排出尿液。这两个动作需要协调才能把尿排出来,绝大多数患者很快就能学会做到。 对于站立排尿有困难的患者,刚开始的时候可以尝试蹲着或座在马桶上,身体前倾,双手轻轻按压小腹部来排尿,尽量将尿液排空,防止尿液残留于新膀胱内,残余尿会导致肠道(新膀胱)重吸收尿液增加,引起代谢并发症。排空膀胱后也不容易引起肠粘液填塞膀胱导致排不出尿液的情况。一般训练1-2个月后可尝试恢复站立排尿。四、养成定时排尿的习惯 刚拔除尿管时新膀胱容量仅有120ml左右,因此在术后1-2月内,白天和夜间(定闹钟)均需2个小时左右排尿一次,而不能等有肚子涨的感觉才能去排尿。因为肠子做的膀胱不会有明显的胀满感,除非是里面积聚了非常大量的尿液才可能会有,这样很容易导致新膀胱漏尿甚至破裂。随着术后时间延长,患者就可以逐渐延长排尿间隔,可以有意识的去控制排尿,逐渐增加半小时的排尿间隔,然后加以训练,一般术后3-6个月就可达到每3-4个小时排尿一次,6-12个月新膀胱容量就近似正常膀胱(400-600ml),这时一般夜里起来1-2次就够了。需要注意的是一定要逐渐延长排尿间隔,这样可以使新膀胱容量逐渐增大,使它内部的压力逐渐减小,而不要因为害怕新膀胱涨坏了不敢延长排尿时间。在这期间一定每日做排尿日记,每次排尿的量需要尽可能精确地记录(用带有刻度的量杯或量桶)。根据本人的生活习惯、饮水量及活动要求尽可能按排尿计划,定时排尿,逐渐建立接近生理状态的排尿习惯,让大脑皮层建立新的储尿排尿反射。五、新膀胱的容量一般400-500ml最合适 新膀胱就像气球一样,吹的太大就没有收缩力,以后尿液就排不干净,长期下去新膀胱就没有了功能,会造成肾积水、肾功能不全等危害。假如新膀胱被憋到了1000ml容量,它就成了一个无力的储尿囊,顺应性变差,针对这种情况,就需要患者自行导尿了,患者自己用尿管辅助新膀胱将尿液引流出去。所以新膀胱容量保持在400-500ml是最合适的,最多不要超过600ml。因此,需要定期测量新膀胱容量和新膀胱残余尿量(一般用B超测量即可)。六、新膀胱内粘液的问题多数患者随着时间的延长,新膀胱内的粘液会逐渐减少,不会造成大的影响。但少数粘液特别多的患者,容易在拔除尿管后堵塞膀胱,甚至导致新膀胱漏尿或破裂。对于这些患者,我们一般会建议出院后每天服用2-6g碳酸氢钠,可以起到碱化尿液,减少新膀胱内粘液形成的作用。对于粘液较多地患者,可以在蹲着排尿后站立休息1分钟,做深呼吸后再次蹲式排尿,有助于排净可能残留的粘液和尿液。注意!一旦2-3个小时以上未排尿,而小腹触摸有膨胀隆起,就要考虑粘液堵塞,在尝试排尿不出后就要果断到医院插尿管冲洗膀胱了。七、术后尿失禁问题 刚拔除导尿管时很多患者会出现程度轻重不一的尿失禁,这段时间需要佩戴尿垫过渡。但是不要担心,因为大多数尿失禁是暂时性的,都可以通过术后的提肛锻炼恢复控尿功能。经过一段时间的训练绝大部分患者均可获得白天的控尿功能,但还是存在夜间漏尿的情况,这种情况也很常见,通常是新膀胱过度充盈,尿液溢出所致,尤其多见于开始训练的前几个月,建议睡前排空尿液,同时设置闹钟增加1-2次夜间排尿(具体定闹钟时间要根据新膀胱随时间成长的容量而定,需要自己摸索)八、代谢紊乱和酸中毒问题 新膀胱患者术后有出现代谢性酸中毒的风险,可能表现为疲劳、嗜睡、恶心、呕吐、食欲不佳和烧灼感等症状。如出现上述症状需要进行静脉血气分析,监测碱剩余,帮助了解酸中毒情况。部分患者需要一段时间服用碳酸氢钠治疗(2–6 克/天)进行纠正,维持碱剩余在0-2之间。新膀胱引起的盐丢失综合症如果程度较重时会引起低血容量,脱水和体重下降。因此要确保每天2000-3000ml饮水量,同时注意增加患者饮食中盐的摄取。建议经常监测体重。出现代谢紊乱,应适当缩短排尿间隔,以减少尿液内有害物质在新膀胱内被吸收的量。九、如果不能排空新膀胱尿液,就要学会间断“自我导尿”30-40%的女性新膀胱患者和10%左右的男性新膀胱患者不能获得一个很好的自主排尿功能。一些女性患者在最开始几个月是具备很好的自主排尿能力的,但这种能力可能会缓慢减退,甚至发展为完全无法排尿。就要学会间断“自我导尿”。十、定期回医院复查新膀胱术后的复查可以对患者进行正确的指导,早期发现不良反应,是保证膀胱功能和避免严重并发症的关键。如果出现尿线细、排尿困难、下腹膨隆、腰痛、发热等症状要及时就诊。术后还需定期进行如下相关检查:1、泌尿系超声检查:监测残余尿量、有无肾积水;2、泌尿系增强CT(CTU):有无肾积水;监测术后肿瘤复发情况;3、血生化检查:了解肾功能及电解质水平,监测代谢紊乱和酸中毒问题;4、尿流率:客观评价新膀胱排尿功能的检查;5、尿道镜检查:吻合口有无狭窄,尿道有无肿瘤复发等。一般情况下建议患者术后2年内每3个月复查一次,术后3-4年每半年一次,术后5年起每年复查一次。复查的时候还要告诉医生白天和晚上排尿情况,控尿情况,以及饮食和睡眠情况。
传统内分泌治疗阻断来自睾丸和肾上腺的雄激素,却无法将前列腺癌细胞自身分泌的雄激素阻断。新型内分泌治疗药物阿比特龙是雄激素生物合成酶抑制剂,能够全源阻断睾丸、肾上腺和肿瘤细胞来源的雄激素,全面抑制肿瘤生长,有效治疗转移性前列腺癌。(1)阿比特龙适用于那些前列腺癌患者?阿比特龙适用于转移性去势抵抗性前列腺癌患者(mCRPC)、以及转移性去势敏感前列腺癌患者(mHSPC)。(2)阿比特龙如何应用?1000mg(4片),每天1次,空腹、整片服用,不得压碎或咀嚼(3)空腹的概念是什么?服药前2小时及服药后1小时内不能吃东西。(4)阿比特龙需联合其他药物应用吗?阿比特龙需和泼尼松联合应用,泼尼松用法:每天2次,每次5mg(1片),口服。(5)采用阿比特龙治疗患者是否需维持去势治疗?阿比特龙治疗患者必须维持去势治疗。(6)肝、肾功能不全患者是否可用阿比特龙治疗?肾功能不全患者可以应用阿比特龙治疗。基线严重肝功能损害(Child-Pugh C级)的患者不得使用阿比特龙(7) 服用阿比特龙可能发生的副反应有哪些?① .常见:高血压、低血钾、水肿、尿路感染;② .较为常见:肝功能异常、心律紊乱、心力衰竭、胸痛; 因此,阿比特龙服用期间,需要定期复查血常规,肝肾功能,电解质,PSA,睾酮,以判定治疗效果和相关毒副作用有无发生。
(一)前列腺癌治愈性治疗后的随访 前列腺癌的治愈性治疗通常指根治性的前列腺切除术和放射治疗,包括外照射或近距离照射治疗,或者这些治疗方法的联合应用。 1、治愈性治疗后随访的指标: (1)、血清PSA水平的变化:监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。 1)、根治性前列腺切除术后PSA的监测:在根治性前列腺切除术后,连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发。因为PSA存在清除期,根治性前列腺切除术后第一次PSA检查应该在术后6周至3个月之间,发现PSA升高时应该再次检查以排除实验室检查的误差。 2)、放射治疗后PSA的监测:放疗后腺体仍然存在,PSA水平下降缓慢。放疗后PSA最低值是生化治愈的标志,也是一个重要的预后判断因素。总的来说这个值越低治愈率越高,一般认为在3-5年之内PSA水平最低值达到1ng/ml者的预后较好。不论是否同时应用了内分泌治疗,放疗后PSA水平升高超过PSA最低值2 ng/mL或2 ng/mL以上时被认为有生化复发。 (2)、直肠指检(DRE):DRE被用于判断是否存在前列腺癌局部复发,在治愈性治疗后如果前列腺区域有新出现的结节时应该怀疑局部复发。在根治性前列腺切除术和根治性放射治疗后不必进行常规DRE,只需规律检测血清PSA判断有无复发。如血清PSA升高需要进一步检查,包括DRE。Gleason评分8~10分的肿瘤有时不分泌PSA,这样的病人应该常规进行DRE,另外,对于不分泌PSA的肿瘤病人也应该进行DRE。 (3)、经直肠超声和活检:检查的目的是发现局部复发的组织学证据,前列腺活检不作为常规的随访手段。根治术后如果PSA大于0.5ng/ml、DRE发现局部结节或经直肠超声检查发现局部低回声病变时建议进行前列腺窝活检。 (4)、骨扫描与腹部CT/MRI及PET-CT扫描:这些检查的目的是发现前列腺癌的转移灶,对于没有症状和无生化复发证据的病人不推荐作为常规的随访手段。PET/CT扫描在前列腺癌复发病灶的检测中的作用越来越受到重视。 2.随访方案: (1)、治愈性治疗之后就是随访的开始,第一次随访主要检查与治疗相关的并发症,如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改,例如与高分化、局限在包膜内的前列腺癌病人相比,对于低分化、局部进展的肿瘤或手术切缘阳性的病人应该随访更加严密。 (2)、对于无症状的病人监测:前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平的检测或及DRE为常规随访方法,在治疗后前2年之内随访应该每3个月进行一次,2年后每6个月随访一次,5年后每年随访一次。必要是缩短随访间隔时间。若DRE阳性,血清PSA持续升高,行骨盆CT/MRI以及骨扫描;存在骨痛,不论PSA水平如何,应行骨扫描。放疗后如行补救性根治术者应用经直肠超声和活检。 (二)前列腺癌内分泌治疗后的随访 1.内分泌治疗后随访项目 (1)PSA检查:根据治疗前PSA水平和治疗初期3~6个月PSA水平下降情况,判断内分泌治疗的敏感性和反应的持续时间。内分泌治疗后3个月和6个月的PSA水平可能与预后相关。治疗后3个月和6个月的PSA水平越低,可能对治疗反应性持续时间更长。然而患病个体不同,这个标准并没有绝对价值。对于无症状患者进行规律的PSA监控可以更早发现生化复发,如PSA水平升高通常早于临床症状数月。然而必须强调PSA水平并非一个可靠的逃逸标记物,不可以单独作为随访检查。约15%~34%的患者发生临床进展,其PSA水平可正常。 (2)肌酐、血红蛋白、肝功的监测:在进展肿瘤中监测肌酐是有价值的,因为可以发现上尿路梗阻。血红蛋白、肝功的监测也可以显示疾病进展和内分泌治疗的毒性。碱性磷酸酶及其骨特异性同工异构酶可以用于监测骨转移患者。 (3)骨扫描、超声和胸片:PSA正常的无症状患者不需要行骨扫描[242]。对内分泌治疗过程中出现PSA升高,骨痛等症状者应行骨扫描检查。必要时行B超和胸片检查。 (4)血清睾酮水平监测:有文献报道,少数患者应用LHRH类似物不能使血中睾酮降至手术趋势水平。因此,接受药物趋势的患者,有必要进行定期的血液睾酮水平监测。 (5)代谢并发症监测:去雄激素治疗可以因为血中睾酮水平的显著降低而引发一系列相应并发症,包括:潮热、性欲减退、勃起功能障碍、男性乳房发育和骨骼矿物质密度丢失。除此之外,血中睾酮水平降低还可以引起胰岛素抵抗、动脉僵硬(Arterial stiffness)、糖尿病和代谢综合症等发生率升高。因此,建议对既往有心血管病史的年龄大于65岁的患者接受去雄激素治疗前请心血管内科医生给予评估;所有患者都应该在接受去雄激素治疗开始、治疗后每三个月进行糖尿病筛查,可疑患者应进行糖耐量试验,必要时请内分泌科医师会诊;对所有接受去雄激素治疗的患者都应该进行生活及行为方式指导,比如:饮食、锻炼、戒烟等。 2.随访方案 推荐在内分泌治疗开始后每第3个月和第6个月进行初步随访评估。对于治疗反应良好者,心理状况良好,治疗依从性好,可每3-6个月随访一次。病进展时,随访间期应缩短。对于内分泌治疗抵抗的患者,发生疾病进展、按标准治疗无反应,可行个体化随访方案。若血清PSA持续升高,或者出现骨痛,需要行骨扫描及CT等影像学检查。
1、什么是前列腺癌的神经内分泌分化?通常前列腺腺癌患者都会有PSA(前列腺特异性抗原)升高表现,PSA可以作为反映肿瘤负荷大小、监测肿瘤进展及治疗后反应的一个重要指标。然而并不是所有前列腺癌都具备这个特征,部分前列腺癌的进展可能不伴随有PSA的升高,而这类患者往往疾病进展更快,恶性程度更高,缺乏有效的疾病监测和治疗手段,其中重要的原因之一就是前列腺癌发生了神经内分泌分化。前列腺癌神经内分泌化有以下特点: ①神经内分泌分化是一个前列腺癌的组织学特征; ②神经内分泌分化的前列腺癌,往往不表达PSA,疾病的进展可能不伴有PSA的上升,需要通过影像学检查(磁共振、骨扫描、PET- CT等)对疾病的进展情况进行评估; ③该类前列腺癌疾病进展迅速,容易出现内脏转移,且缺乏有效的治疗方法,容易产生继发性耐药; ④对于神经内分泌分化或小细胞样为主的前列腺癌,推荐适用以铂类为基础的化疗方案:包括依托泊苷+顺铂,依托泊苷+卡铂,多西他赛+顺铂等。2、神经内分泌分化的前列腺癌是怎么产生的?神经内分泌化的前列腺癌主要分为两大类:①原发的前列腺小细胞癌:原发前列腺小细胞癌就具有神经内分泌化特点。②因治疗诱导引起癌细胞的神经内分泌分化,这些患者往往以典型的前列腺腺癌起病,经过内分泌治疗、化疗后,再次出现疾病进展。经组织学或基因学确认,出现了神经内分泌化。往往表现为在PSA较低的情况下,出现了新发的内脏转移等。3、如何判断前列腺癌的神经内分泌分化?①可以通过穿刺活检取得的组织进行免疫组化,主要证据:CgA、Syn、NSE、CD56等。②若没有条件取得活检组织,可以通过外周血游离DNA检测进行辅助判断,主要证据:TP53、RB1等。③出现神经内分泌改变,血液中一些常见的肿瘤指标可能会出现上升,主要包括:NSE、CEA等。4、前列腺小细胞癌(神经内分泌癌)的预后如何?该类患者若无有效的治疗,预后极差,一般生存期较短(约半年左右)。部分患者对铂类化疗敏感,但易出现快速耐药。5、神经内分泌化的前列腺癌有哪些新的治疗措施? 有部分患者采取精准医学的办法,进行基因检测,从中寻找到可以利用的的治疗靶点,通过采用针对性的靶向药物治疗,取得了很好的长生存疗效。
前列腺特异性抗原(PSA),从名称上看,它是“前列腺特异性抗原”而不是“前列腺癌特异性抗原”,因此,不要看到psa升高就惊慌失措的认为自己得了前列腺癌,它并不是癌所特有的,下面我们来看看它的真面目: 1、什么是PSA,PSA与前列腺癌是什么关系? PSA是前列腺特异性抗原(Prostate Specific Antigen)的英文缩写,它对早期无症状前列腺癌的诊断很有意义。PSA是由前列腺上皮细胞分泌的一种糖蛋白,其功能是帮助精液液化,与男性生育力有关。正常情况下,PSA被直接分泌到前列腺导管系统内,不直接进入血液,因而血液中PSA浓度较低。当前列腺出现癌变时前列腺导管系统被癌组织破坏,致使PSA直接进入血液内,血清中PSA就会升高。举个形象的例子:把前列腺比作一个完整的鸡蛋,把鸡蛋放在一个倒满水的大碗里,如果这个鸡蛋是好的,那么这碗水也是干净的;如果这个鸡蛋的蛋壳破了,那么这碗水就会有蛋清或蛋黄的东西,这蛋黄或蛋清的东西就相当于PSA。一般认为,血清PSA小于4.0 ng/ml为正常,PSA大于10ng/ml则患前腺癌的危险性增加。 2、PSA升高一定是患前列腺癌了吗? 所有导致前列腺导管系统破坏的病变或因素都可能引起血清PSA的升高,因此,PSA升高并不一定是前列腺发生了癌变。PSA检查的假阳性率高达30%。换句话说,PSA升高的男性中有约1/3的人根本不存在前列腺癌。前列腺炎症、前列腺增生、急性尿潴留、导尿、前列腺按摩等均可使PSA增高。例如,直肠指诊后血清PSA可增高约1倍,膀胱镜检查后可增高约4倍,前列腺穿剌活检或经尿道前列腺电切后可增高数10倍,射精也可使PSA增高。当上述因素的影响消除后,PSA可逐渐趋于正常。因此,对直肠指诊检查的病人,应在1周后才可行PSA检测,前列腺活检穿剌后至少6周才能做血PSA的检测。但癌症所导致的PSA升高往往是持久性的,而且可能会随着肿瘤的发展而持续不断的升高。另外持续服用5α-还原酶抑制剂(如保列治)6月以上可使血清PSA水平降低50%左右。在判断血清PSA临床意义时应排除上述因素的干扰。 3、如何进一步区分良性和恶性PSA升高? 对于特定患者可以参考以下指标,协助进一步判断: ①游离PSA(fPSA):在血清中以游离态存在的PSA称为游离PSA,以fPSA表示;血清总PSA以tPSA表示。若tPSA≥10ng/ml,则前列腺穿刺活检是必要的。tPSA水平在4~10 ng/ml时称为PSA灰区,难以根据PSA水平来区分前列腺增生和前列腺癌,这时fPSA/tPSA的比值有助于在良性前列腺增生病人中将可疑的早期前列癌筛检出来。一般情况下,若 f/t <0.16,需要建议患者穿刺活检排除前列腺癌。 ②PSA密度:PSA密度指血清PSA的浓度与前列腺体积的比值,前列腺的体积可用B超法测定。PSA密度≤0.15时存在恶性病变的可能性较低,但>0.15时,患前列腺癌的危险性增高。 ③PSA速率:PSA速率是血清PSA每年升高的程度,主要针对血清PSA值低于4ng/ml的患者,若PSA每年增长大于0.75 ng/ml,则患前列腺癌的危险性增加。即使血PSA<4ng/ml,同样需要进一步穿刺活检。 4、什么时候开始进行血清PSA筛查? 一般建议50岁以上的男性每年检查一次PSA和直肠指诊;如果有前列腺癌的家族史的(如父亲或兄弟曾患前列腺癌),建议男性45岁以后每年检查一次PSA和直肠指诊。 5、发现了PSA升高该怎么办? 在排除了前列腺按摩、导尿、膀胱镜检查、射精等可能导致PSA升高的这些因素之后,复查PSA仍然升高的患者,一般要进行尿常规、直肠指诊、前列腺磁共振、穿刺活检等一系列检查。想明确诊断就需要行B超引导下的前列腺穿刺活检,这是对于PSA持续升高患者的最终检查手段。前列腺活检不仅可以告诉我们是不是罹患前列腺癌,还可以告诉我们前列腺癌的恶性程度、累及范围,为我们选择治疗方式提供依据。
在我国,前列腺癌发病率呈逐年上升趋势。经早期确诊的临床局限性前列腺癌大多可通过根治性切除手术获得治愈,但该部分患者仅占所有患者的40%。其余患者则需根据确诊时临床分期的不同接受包括手术、内分泌治疗、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等在内的综合序贯治疗。前列腺癌的发生与胚系(遗传)和/或体系(自身)基因突变有关,而后者在治疗进行的过程中也常有发生。这使前列腺癌具有明显的异质性,遗传性前列腺癌约占所有前列腺癌的15%~20%,例如 BRCA1/2 和 HOXB13 的遗传性突变似乎可以告知前列腺癌的风险。遗传咨询和基因检测可以揭示这些基因的变异情况,从而为个别患者提供直接的靶向治疗策略。前列腺癌为什么要做基因检测?1.了解致病性的胚系突变,这些突变是可遗传性的。2.了解致病性的体细胞突变,即来自癌细胞的突变。3.判断预后,预测治疗的有效性和副作用。4.评估罹患其它恶性肿瘤的风险,如乳腺癌,胰腺癌。5.评估家族男性和女性成员罹患前列腺癌/乳腺癌/卵巢癌/结直肠癌的风险。6.评估前列腺癌的恶性程度,比如侵袭性特征。7.评估是否适合PARP抑制剂的治疗。8.评估是否适合联合铂类化疗。9.一些临床试验需要招募特定基因突变的患者。10.前列腺癌指南(NCCN2019)和专家共识(2017费城)推荐进行基因检测。哪些人群需要做基因检测?其中家族史需要考虑:① 是否有兄弟、父亲或其他家族成员在60岁前诊断为前列腺癌或因前列腺癌死亡;② 是否在同系家属中具有多名包括胆管癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、肾癌、黑色素瘤、小肠癌以及尿路上皮癌患者,特别是其确诊年龄≤50岁;③ 患者个人是否有男性乳腺癌或胰腺癌病史;④ 是否已知家族携带相关胚系致病基因突变。对于初诊未进行风险评估、极低风险至中风险的前列腺癌患者,其家族史、临床特征的获得及遗传咨询是检测前的必要步骤:对于具有明确相关家族史、已知家族成员携带胚系致病基因突变的上述风险级别患者,推荐进行DNA损伤修复相关基因(特别是BRCA2、BRCA1、ATM、MSH2、MSH6、GEN1、FANCA、CHEK2)的胚系变异检测;对于家族史不详的上述风险级别患者,需要结合临床特征进行遗传咨询后综合判断是否有必要进行相关检测。而对于高风险、极高风险、局部进展及转移性前列腺癌患者,推荐进行DNA修复基因(特别是BRCA2、BRCA1、AT M 、 M S H 2 、 M S H 6 、 G E N 1 、 FA N C A 、CHEK2)的胚系变异检测。而对于所有转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)患者,推荐进行至少包含DNA修复基因胚系及体细胞变异的检测。如肿瘤组织检测已发现与肿瘤发病风险相关基因突变而缺乏胚系变异验证的前列腺癌患者,建议遗传咨询后再考虑是否进行检测。另 外 , 前 列 腺 导 管 内 癌 (IDC-P)和前列腺导管腺癌(DAP)是前列腺癌中具有独特病理学特征的亚型。DAP发生率较低,仅占全部前列腺癌的1%;而IDC-P在不同的样本类型、风险及临床分期前列腺癌患者中所占比例不同:在低风险、中风险、高风险及转移复发前列腺癌中,IDC-P的比例分别为2.1%、23.1%、36.7%及56.0%。与腺癌患者相比,IDC-P和DAP患者基因组不稳定性、错配修复基因及同源重组修复基因(特别是BRCA2基因突变)比例更高。IDC-P和DAP患者预后较差,对具有该病理学特征的前列腺癌患者,不论是否存在明确的肿瘤家族史均推荐进行胚系基因检测。参考文献:中国前列腺癌患者基因检测专家共识(2019年版)
1、术后什么时候拔引流管和导尿管? 术后一周是患者恢复的关键期,需注意各引流管路计量、尿量,有无发热、咳嗽、漏尿、淋巴漏,进食、大便是否干燥等肠道恢复情况。一般术后1-3天拔出引流管,4-5天带尿管出院,出院后注意保护好尿管,避免脱出,不要提拿重物,避免咳嗽、打喷嚏等增加腹压动作,保持大便通畅,术后10-14天左右拔除尿管。如患者住院期间出现漏尿者,可先行膀胱造影判断无漏尿后再拔管。拔除后注意观察有无排尿困难,尿失禁,血尿,尿频等。 2、术后饮食注意什么? 在饮食方面,中医讲究“吃什么补什么”,“固本扶正,元气调理”,术后调整恢复也很关键。从西医角度来看,饮食方面是没有什么特别需要注意的地方。但从健康饮食的角度考虑,待胃肠功能恢复后,可先给予流质饮食,再依次过渡普通饮食。为了促进病人的切口愈合、早日康复和尽快接受其他治疗,术后病人原则上应适当加强营养,保持适量运动,保持乐观情绪,戒烟忌酒,提高身体免疫力。 3、术后是否需要继续治疗? CUA指南推荐:根治术后病理切缘阳性,术后病理淋巴结阳性(pN+),术后病理证实为T3期(pT3)或≤T2期但伴高危因素 (Gleason>7,PSA>20ng/ml) ,局限性前列腺癌若伴有以下高危因素(Gleason>7,PSA>20ng/ml),在根治术后进行辅助内分泌治疗,局部晚期前列腺癌放疗后可进行辅助内分泌治疗。多数主张上述情况应即刻开始辅助内分泌治疗,治疗时间最少应为18个月。切缘阳性患者可加外放射治疗。 4、术后发生尿失禁怎么办? 前列腺癌术后并发症引起最多关注的就是尿失禁,国外文献报道尿失禁发生率为30~80%。尿失禁的原因主要包括:尿道外括约肌损伤、膀胱颈部挛缩、NVB损伤和膀胱逼尿肌功能不稳定,患者年龄也具有相关性。但是绝大多数患者在拔除尿管后是会在一段时间之内有暂时性的尿失禁。当然个别患者术后也有可能发生永久性尿失禁,患者家属也应有充分的思想准备,做好患者尿失禁的前列腺癌根治术后护理工作,这部分患者需要用尿片来解决尿控不好的问题。年轻的患者通过提肛训练在短时间内,比如1-3个月左右的时间内可以逐渐恢复控尿能力,年纪大患者相对恢复尿控的时间就较长,术后6-9个月之内还是会出现尿失禁(本并发症具有年龄相关性)。可见尿失禁问题是因人而异的。尿失禁的观察期限为一年,观察症状轻重,一年以内以提肛锻炼、盆底刺激、物理疗法以及药物治疗(卫喜康、托特罗定和或米多君)为主,一年以后评估为真性尿失禁,可以考虑男性吊带或人工尿道括约肌手术治疗。 附提肛训练(Kegel锻炼)的要领: ①收缩肛门括约肌,就像腹泻时努力憋住大便时一样的动作,也如排尿过程中突然中断排尿时会阴部收缩的感觉。 ②每次做提肛时保持5秒以上,一般为8-10秒,无需屏住呼吸,然后缓慢放松,一缩一放为一次。做10-12次为一组,间隔30秒再做下一组,三组为一次完整的训练,建议每天做3-5次完整的训练,中途尽量不要中断。 ③训练时机可选择在术后1周以后进行,训练强度因人而异,避免过度训练,如锻炼过程中如肛门口有酸胀为正常,但若有明显不适,比如血尿、疼痛加重,可减少或暂停训练次数,症状缓解后继续锻炼。 ④提肛训练不受体位限制,在躺着、坐着、站着时均可以训练。 ⑤在解小便时主动中断小便,然后再继续小便,也是控尿训练的一种方法,同时可检验控尿效果。 ⑥要主动训练,要控制盆底肌,而非让盆底肌控制你,正确的方法和持之以恒,水滴石穿,坚持才能胜利。 5、性功能障碍怎么办? 前列腺癌患者来说,根治术是先切除并控制肿瘤,给活下去的希望。然而,性命性命,祸福相依,根治术也是男性的噩梦,因为术后经常会出现勃起功能障碍。 前列腺癌患者在前列腺癌根治术后可立即出现阳萎。患者的海绵体神经(位于前列腺表面的后外侧,与男性阴茎勃起功能关系密切)损伤是导致阳萎的重要原因;然而,即使手术中患者的海绵体神经得以保留,在不用任何康复手段的情况下,患者仍需要2-4年才能逐渐恢复勃起功能,这段时间称为“神经麻痹”期。造成神经麻痹的主要原因包括前列腺癌根治术术中海绵体神经受牵拉造成缺血,电刀热灼伤,手术导致的炎症性损伤或是营养神经的血管遭受损害。神经麻痹引起的日间和夜间勃起消失会引起阴茎海绵体缺氧,导致海绵体内胶原沉积,平滑肌细胞凋亡和纤维化,从而使海绵体出现静脉漏导致永久性阳萎,这一机制已由动物体内实验获得证实。除此之外,前列腺癌根治术术中结扎阴部内动脉的属支,导致阴茎动脉血流灌注减少也是诱发前列腺癌根治术术后阳萎的另外一个重要原因。 正是由于前列腺癌根治术术后阳萎病因学研究的突破,越来越多的医生和患者逐渐接受并使用阴茎康复(Penile Rehabilitation)疗法来治疗前列腺癌根治术术后阳萎。阴茎康复治疗是指通过在前列腺癌根治术术中或术后使用药物,辅助装置等非手术疗法来恢复或保留阴茎的勃起功能。最简单的办法就是患者在接受性刺激后,尝试使阴茎勃起或增大,增加阴茎海绵体的血供以达到康复的目的。但临床上,患者在不依靠药物或辅助装置的情况下,在前列腺癌根治术术后早期很少能使阴茎有效勃起。目前常用的康复治疗方法包括口服PDE-5抑制剂,真空负压勃起装置(V阳萎),阴茎海绵体内药物注射(ICI),尿道内给药(MUSE)及联合疗法,以及假体植入等。 6、前列腺癌术后如何复查和随访? 前列腺癌治疗强调综合治疗,不是做完手术就万事大吉,一劳永逸,术后复查和随访非常重要。手术之后即是随访的开始,第一次随访主要检查与治疗相关的并发症,如有无尿失禁、性功能状态和全身情况等。术后6周复查PSA,根据PSA水平,每3个月复查PSA和/或直肠指诊检查,1年后每半年检测,2年后每一年进行检测;无特殊症状的患者不推荐常规进行骨扫描与其他影像学检查。如直肠指诊阳性,血清PSA持续升高,行骨盆CT/MRI以及骨扫描;存在骨痛,不论PSA水平如何,均应行骨扫描。 定期监测、动态观察PSA和睾酮水平的变化,定期复查上述指标是监测前列腺癌生化复发的重要手段,对判断患者预后有很大帮助。除了上述经验,保持乐观积极的心态和健康向上的习惯也是前列腺癌术后管理非常重要的一环。
多数患者经穿刺确诊前列腺癌后会非常焦虑、恐慌,恨不得在拿到病理诊断那一刻马上手术切除肿瘤。 实际上,前列腺穿刺后多久才能做根治手术并没有统一的说法,只是有一些文献报道,经直肠前列腺穿刺确诊患者,等待6~8周再做手术可降低手术难度,减少并发症发生;主要是因为前列腺和直肠是邻居。经直肠前列腺穿刺会造成前列腺和直肠交界面的损伤,损伤及直肠内的细菌均可导致局部的炎症、水肿,这些都不利于手术的进行,甚至可能导致术中直肠损伤,出现非常严重的手术并发症。 目前,我们建议和执行的手术时机分别为: 1.经直肠穿刺确诊的局限性前列腺癌患者,穿刺后2~4周后可接受手术治疗。 2.经会阴穿刺确诊的局限性前列腺癌患者,病理确诊后即可接受手术治疗。 3.前列腺电切后病理诊断的局限性前列腺癌,建议耐心等待12周再行手术治疗(炎症水肿完全消退后,增加手术安全性)。 4.确诊局部进展期及寡转移前列腺癌患者,建议先行3~6个月新辅助内分泌治疗后再接受手术治疗(使患者获得手术机会,并减少肿瘤残留的可能)。 5.前列腺体积巨大的局限性前列腺癌,也建议内分泌治疗3个月后再行手术治疗(内分泌治疗使前列腺体积缩小后,手术难度降低,并发症明显减少)。 很多患者会疑虑,等待期间会不会导致肿瘤的扩散转移,导致病情的进展,最终耽误治疗呢?其实,前列腺癌是一个缓慢进展的疾病,在诊断之前已经和我们的身体共处很长时间了,只是现在得到了确诊,心态发生了巨大的变化。而且目前还没有任何一个研究报道显示前列腺癌因穿刺后等待手术而延误病情的。 其实,在这段等待时间内我们有很多任务。 第一,摆正心态,树立战神癌魔的信心。在心理上做好治疗准备。 第二,积极治疗基础疾病,戒烟、戒酒,锻炼身体,把自己的生理状况调整到最佳,迎接手术的准备。 第三,完善术前的常规检验、检查,为手术做好医疗上的准备。 第四,对于一些局部进展期前列腺癌患者,初诊时可能没有手术机会,先进行3~6个月辅助内分泌治疗(雄激素剥夺+抗雄),再进行评估可能获得手术治疗的机会。 磨刀不误砍柴工,积极的术前准备是一个理想手术治疗的良好开端,希望这些知识能够为一些患者朋友解开心结,积极配合治疗。